關不緊的水龍頭—中西醫看尿失禁

什麼是尿失禁？

尿失禁主要表現為不自主的尿液滲漏，在成年女性當中其實是相當常見的症狀。話雖如此，尿失禁的婦女卻比較少主動尋求治療。這可能與患者較羞於啟齒、不清楚相關的治療選項，或害怕可能要接受手術有關。

尿失禁會有什麼影響？

尿失禁對生活的影響包含好幾個層面：

尿失禁容易影響社交生活與工作，長期可能導致憂鬱、焦慮、失眠。

尿失禁、頻尿、急尿等情形容易干擾性行為，破壞與伴侶間的親密關係。

尿失禁患者泌尿道感染的風險比較高，頻繁如廁的過程中也增加了跌倒、骨折的風險。

尿失禁和哪些因素有關？

年齡：尿失禁的盛行率、嚴重度，會隨著年齡增加而上升。

肥胖：減重可以減輕部分人的尿失禁症狀，尤其是應力性尿失禁的患者。

生產：生產次數愈多，尿失禁、子宮陰道脫垂的風險愈高。

生產方式：自然產相較於剖腹產有更高的機率出現尿失禁。雖然如此，剖腹產並不能用於預防尿失禁。

家族史：若患者有急迫性尿失禁的家族史，則發生尿失禁的風險增加。(其他類型的尿失禁，相關程度並不明顯)

其他因素：研究顯示抽菸、糖尿病、腦中風、憂鬱、子宮切除、更年期陰道黏膜萎縮、骨盆區域放射治療等病史，都會增加尿失禁的風險。

※研究發現，根除性的子宮切除手術(radical hysterectomy)術後容易導致下泌尿道症狀，因為手術會破壞支配下泌尿道組織的神經、血管以及附近的支持組織。

認識身體儲尿、排尿的機制：

人體儲尿的機制是透過膀胱逼尿肌的放鬆、膀胱頸維持收縮緊閉來完成；當儲尿量達到排尿臨界點，漲尿的感覺會透過膀胱壁的張力受器傳遞至大腦中樞，一旦大腦中樞抑制排尿的訊號解除，伴隨的是尿道平滑肌放鬆以及逼尿肌的收縮。這些過程都仰賴膀胱良好的穩定性與順應性，以及副交感神經、交感神經、體神經這三大神經系統良好的協調性，也需要一個通暢的尿道及逼尿肌足夠的收縮力量。排尿時來自腹腔的壓力可以協助擠壓膀胱而有利排尿；骨盆底肌肉若能有良好的彈性與收縮力量，則能幫助抑制排尿。

當膀胱的穩定性、順應性不好，或是神經系統的協調性失靈，就可能會引起尿失禁。臨床上就會依據尿失禁的不同表現，以及尿動力學檢查的結果，來辨別尿失禁的類型並給予不同治療。

尿失禁其實有不同的類型：

應力性尿失禁：

應力性尿失禁最典型的表現，就是隨著腹部壓力增加(例如：腹部用力、噴嚏、咳嗽、大笑)而不自主的漏尿，可能機轉：

尿道過度移動(urethral hypermobility)：由於慢性咳嗽、肥胖，或生產過程對於骨盆底肌肉、陰道的損傷，致使骨盆底肌肉結構、陰道旁結締組織對於尿道、膀胱頸的支撐力不足。

內括約肌缺損(Intrinsic sphincteric deficiency)：尿道內括約肌無法收縮，或無法產生足夠的阻力。患者常因為輕微的腹壓增加而漏尿，治療也較為棘手。最常見的成因包含多次尿失禁手術、先前接受過骨盆腔手術、停經後生殖泌尿道萎縮等。

急迫性尿失禁：

有強烈、急迫的尿意伴隨漏尿。通常與逼尿肌過度興奮有關。

急迫性尿失禁可繼發於脊髓損傷、膀胱菌叢異常，也可能找不到原因。

滿溢性尿失禁：

因為膀胱排空尿液的能力下降，導致持續性的漏尿、排尿斷斷續續、頻尿、夜尿，可能機轉：

逼尿肌收縮力不足(detrusor underactivity)，或是尿路上皮的感覺功能下降。糖尿病、維生素B12缺乏、酗酒所引發的周邊神經病變，或是脊髓控制逼尿肌的神經出現病變，都是可能的原因。

臨床上如果遇到短期尿失禁的患者，有幾種原因會優先考慮，在醫學上有個英語的口訣─DIAPERS：

Delirium: 譫妄、意識混亂的患者可能有短暫尿失禁的表現。

Infection: 急性泌尿道感染，或是無症狀的菌尿症。

Atrophy: 多發生在更年期階段，由於體內荷爾蒙濃度下降，泌尿生殖道的黏膜變薄。

Pharmaceuticals: 與藥物有關，例如：長效安眠藥、利尿劑、抗組織胺、抗乙醯膽鹼類藥物、抗精神病藥物、三環類抗憂鬱劑、適喘樂吸入膠囊(tiotropium bromide)

Excess urine output: 咖啡、酒會增加尿量；或是平時容易腳腫、下肢水腫的患者。

Restricted mobility: 有些行動不便的人會表現的很像尿失禁。

Stool impaction: 腸蠕動功能差、便祕的患者。

中醫怎麼看尿失禁？

關於尿失禁，中醫自古即有「遺溺」、「小便不禁」等相關紀載。在病因病機上涉及臟腑的功能失調，可概括為膀胱氣化失司，腎氣腎陽不足，脾虛運化失職，肝失疏泄，肺氣虛宣降失司等不同方面。

臨床所見許多尿失禁的患者為中老年女性，生產過不止一胎，「腎虛」在這一類患者中佔有很高的比例。除了尿失禁的困擾，有些患者還常伴隨有頻尿、夜尿、失眠、焦慮、陰道搔癢等問題，因此在中醫的治法上常採取補腎、溫陽、固澀、舒肝、安神等方式。但如同前面提到的，尿失禁有多種不同的成因，治療上會再依據臨床表現而有所調整。

尿失禁雖然像是一個內科問題，但骨盆區的肌肉骨骼結構也是治療時需要考慮的因素。骨盆底的肌肉韌帶就像是軀幹底部的吊床結構，能夠承載骨盆區諸如膀胱、子宮、直腸等臟器，也能透過組織的張力、彈性幫助尿液的排放與儲存。有些患者單用藥物治療效果不好，或是手術後沒過多久又再復發，常常要考慮骨盆底肌肉鬆弛、中央型肥胖、腰腹部核心肌群無力等結構因素，除了配合復健治療(例如骨盆底震波治療、生理回饋、骨盆底運動)，還可以考慮用針灸的方式疏通經絡、調整結構。部分患者則為神經損傷，導致對膀胱收縮舒張的調控能力變差，在治療時必須辨別損傷的原因(糖尿病、腦中風、放射線治療後…)給予治療。

針灸在尿失禁的治療上也具有實證研究，例如2017年發表於知名的JAMA期刊上的一篇研究，探討電針對於應力性尿失禁的療效，研究共納入504位應力性尿失禁的患者，其中半數接受為期6週、一週3次、每次30分鐘的電針治療(操作在左右兩側腰薦部的穴位：中髎、會陽)，另一半則進行相同療程的假針灸治療(電針貼片貼在中髎、會陽各旁開1吋處，但不通電、不穿透皮膚)，統計結果發現進行電針治療的組別，在6週後的漏尿量有明顯的減少¹。

參考資料：

Uptodate: Evaluation of women with urinary incontinence

1.    Liu Z, et al. Effect of electroacupuncture on urinary leakage among women with stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317:2493–2501. doi: 10.1001/jama.2017.7220.